Ссылка
Общаясь с медиками, создаётся впечатление, что врачи сами не читали первоисточник (санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза"), а ведь пункты 3.1, 3.2, 3.3 гласят:
III. Выявление больных туберкулезом
3.1. Выявление больных туберкулезом осуществляется врачами всех специальностей, средними медицинскими работниками медицинских и оздоровительных организаций.
3.2. При подозрении на туберкулез в медицинских организациях проводится обследование заболевшего в установленном объеме в целях уточнения диагноза.
См. Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза, утвержденный постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. №892
3.3. При обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки окончательного диагноза он направляется в специализированную медицинскую организацию по профилю «фтизиатрия» по месту жительства.
Медицинский работник, оформляющий направление, информирует пациента о необходимости явиться на обследование в противотуберкулезную медицинскую организацию в течение 10 рабочих дней с момента получения направления и делает отметку в медицинской документации пациента о его информировании.
---------------------------------------------------------------------------—
В этих пунктах ясно сказано, что врачи всех специальностей участвуют в выявлении больных туберкулёзом, а не только лишь узкий специалист - фтизиатр. И только при обнаружении признаков, указывающих на возможное заболевание, направляют "в специализированную медицинскую организацию по профилю «фтизиатрия»" в целях постановки окончательного диагноза, с обязательным указанием в медицинской карте медицинских показаний и предварительного диагноза.
Отказ от туберкулинодиагностики, от рентгенологического исследования, от консультации фтизиатра и отсутствие прививок предварительным диагнозом не являются.
Также интересен для общего понимания, упомянутый в пункте 3.2 СанПина "Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза" утверждённый постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. №892.
Пункт 9 гласит:
"Лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования".
Признаки заболевания туберкулёзом изложены в разделе 2 «Инструкции по применению клинической классификации туберкулеза» утверждённой приказом Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109.
Эти документы (СП 3.1.2.3114-13, постановление №892 и приказ № 109) разъясняют, какой врач, в каком случае и при наличии каких признаков направляет "подозреваемого" в тубдиспансер.
Статья 94 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. указывает, что к сведениям о лицах, которым оказываются медицинские услуги, относится диагноз пациента. Пункты 5 и 6 статьи 70 № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. разъясняют содержание устанавливаемого диагноза: "лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента".
Часто родителям выдаётся направление по форме № 057/у-04 на консультацию к фтизиатру с кодом диагноза по международной классификации болезней Z03.0 означающим «наблюдение при подозрении на туберкулез» и с письменной расшифровкой-обоснованием от руки «отказ от реакции Манту, от прививки БЦЖ». Рубрика Z03 класса XXI по МКБ называется «медицинское наблюдение и оценка при подозрении на заболевание или патологическое состояние» и включает в себя «случаи, характеризующиеся некоторыми требующими изучения симптомами или очевидными признаками отклонения от нормы, которые, как показывают последующие обследования и наблюдения, не требуют дальнейшего лечения или медицинской помощи». Обычно в медицинской карте не указано ни одного симптома или очевидного признака отклонения от нормы, который бы мог указывать на заболевание туберкулёзом, поэтому диагноз Z03.0 по МКБ является необоснованным и несостоятельным.
Применение кода диагноза по МКБ Z03.0 изложено в пункте 6.4 раздела 6 «Инструкции по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза» утверждённой приказом Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109. Согласно приказу код Z03.0 применяется для кодирования туберкулеза неясной активности и дифференциально-диагностических случаев. То есть врач должен выявить симптомы возможного туберкулёза или сходные симптомы другого заболевания, а потом уже делать выводы о необходимости дифференциальной диагностики или общей диагностики на туберкулёз. Признаки заболевания туберкулёзом изложены в разделе 2 «Инструкции по применению клинической классификации туберкулеза» утверждённой приказом Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109.
Запись от руки «отказ от реакции Манту, от прививки БЦЖ», выполненная врачом, диагнозом и обоснованием диагноза не является и не отменяет диагноз Z03.0, поэтому выданное направление на консультацию к фтизиатру без обоснования в медицинской карте незаконно, так как нарушает порядок выявления больных туберкулёзом установленный пунктами 3.1, 3.2, 3.3 правил СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза", нарушает упомянутый в пункте 3.2 СанПина "Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза" утверждённый постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. №892, нарушает приказ Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003, нарушает статью 94 № 323-ФЗ от 21.11.2011 и нарушает пункты 5 и 6 статьи 70 № 323-ФЗ от 21.11.2011.
Диагноз должен быть составлен врачом с учётом вышеперечисленных документов. Постановка диагноза без аргументации не допустима.
В тоже время фтизиатр, получив направление с диагнозом Z03.0, уже обязан предпринять действенные меры: не просто осмотреть ребёнка, а исключить заболевание с помощью доступных средств диагностики, в том числе и рентгенологического исследования.
Фтизиатру трудно оценивать действия врача, выдавшего направление без обоснования и постановки диагноза в медицинской карте. Делать подобные замечания не в его компетенции.
Необходимо отметить, что согласно статьи 1 № 77-ФЗ от 18.06.2001 противотуберкулезная помощь - это широкое понятие, которое включает в себя в том числе и профилактику туберкулеза. То есть профилактика туберкулеза является частью мероприятий по оказанию противотуберкулезной помощи. Следовательно, СанПин СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза" регламентирует часть мероприятий по оказанию противотуберкулезной помощи.
Вообще нужно понимать, что пятый раздел СанПин СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза" и его пункт 5.7 раскрывает принципы организации раннего выявления туберкулеза у детей. Но от "удовольствия" раннего выявления туберкулеза допустимо и отказаться согласно № 77-ФЗ от 18 июня 2001 г. Пусть врачи занимаются выявлением в рамках общей диагностики согласно третьего раздела СанПин.
Пункт 5.7 не содержит запретительной формулировки в отношении детей, туберкулинодиагностика которым не проводилась. Кроме того, второй абзац пункта 5.7 СанПин 3.1.2.3114-13 не описывает порядок допуска или недопуска детей в "детские организации", что логично так как врачи и медицинские работники не могут принимать решение о недопуске в образовательное учреждение, а руководитель детсада или школы не имеет законных оснований не допустить здорового ребёнка к посещению образовательного учреждения.
Аналогично второй абзац пункта 5.7 не раскрывает порядок направления детей, туберкулинодиагностика которым не проводилась, к фтизиатру.
Также на законодательном уровне не определено такое понятие, как "детская организация", в связи с чем неясно, на какие организации распространяется действие СанПин 3.1.2.3114-13.
Первый абзац пункта 5.7 содержит запретительную формулировку только в отношении детей, которым с согласия родителей поставили пробу Манту и по её результатам направили к фтизиатру. Здесь, да, фигурирует срок в 1 месяц с момента постановки пробы Манту.
Тут всё логично: если проба Манту, какая бы плохая и неэффективная она ни была, показала возможное наличие заболевания, то необходимо пройти дообследование.
Поэтому если родители решили отказываться, то должны отказываться от пробы Манту с самого начала.
Кроме того, родителям часто "втюхивают" сомнительные письма от любых ведомственных инстанций, в которых реальные выдержки из законов щедро сдобрены различного рода отсебятиной и дополнениями. Тут нужно читать прежде всего первоисточники: законы, приказы и их статьи.
Если в предлагаемой вам писульке указана статья закона или ссылка на неё, то открывайте закон и читайте, что указывается в статье дословно. Также часто в подобных письмах допускаются вольные трактовки законов, чтобы вставить их в смысловое содержание письма: вроде и ссылка на федеральный закон есть, и упомянута она в выгодном для них контексте (часто с искажениями).
Например, пресловутое Решение Верховного Суда РФ от 17.02.2015 № АКПИ14-1454 трактуется медиками и детсадовцами, как решение признающее законным пункт 5.7 СанПин, а, следовательно, подтверждающее требования медиков пройти туберкулинодиагностику или фтизиатра вне зависимости от наличия законного отказа.
Однако Решение Верховного Суда РФ от 17.02.2015 № АКПИ14-1454 разъясняет, что пункт 5.7 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза" не противоречит, как часть подзаконного акта, Федеральному закону от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ и Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, так как не отрицает возможность отказа от противотуберкулезной помощи и от медицинского вмешательства (например, в виде пробы Манту или рентгенологического исследования) и не предусматривает последствий отказа, и также пункт 5.7 правил СП 3.1.2.3114-13 не устанавливает и ограничений прав на образование в Российской Федерации, гарантированных Федеральным законом от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ, а, значит, не принять в школу или детсад вас тоже не имеют права в случае отказа от противотуберкулёзной помощи.
Федеральный закон от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ, приказ № 293 от 08.04.2014 (детсад), приказ № 32 от 22.01.2014 (школа), СанПиН 2.4.2.2821-10 и СанПиН 2.4.1.3049-13 не указывают, что в состав медицинского обследования при приёме должно входить обследование фтизиатра. Форма и состав медицинского обследования установлена приказом Министерства здравоохранения РФ от 03.07.2000 № 241 "Об утверждении "Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений" (форма № 026/у-2000), включающего в себя информацию по анамнестическим сведениям, сведениям о диспансерном наблюдении, осмотрам узких специалистов, иммунопрофилактических мероприятиях. Форма № 026/у-2000 не предусматривает обследования фтизиатра в качестве обязательного для медкомиссии.
Следует обратить внимание на пункт 5.1 «Осмотр перед профилактическими прививками» медицинской карты формы № 026/у-2000, в который включаются сведения о результатах медицинского осмотра педиатром до проведения прививок, определения показаний и противопоказаний к их проведению, а также сведения об отказе от прививок.
Исходя из содержания 5 раздела формы № 026/у-2000, в пункт 5.1 допустимо и необходимо внести сведения об отказе, в том числе, и от противотуберкулёзной помощи в виде пробы Манту.
Следовательно, медицинская карта ребёнка по форме № 026/у-2000 утверждённая приказом Министерства здравоохранения РФ от 03.07.2000 № 241 предусматривает пункт, в котором указываются сведения о законных отказах от прививок и противотуберкулёзной помощи, что логично, исходя из действующего законодательства.
В случае, если заведующая поликлиникой отказывается подписать медкарту, нужно знать, что форма № 026/у-2000 не предусматривает заверения зав.отделением или зам.главного врача по лечебной части поликлиники. Предусмотрено только заключение педиатра.
Чья бы то ни было ссылка на пункты 12, 13, 14 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 02.05.2012 № 441н "Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений" является несостоятельной, так как пункт 19 приложения к приказу гласит: «настоящий Порядок не применяется в случае, если законодательством Российской Федерации установлен иной порядок выдачи справки или медицинского заключения либо иная форма справки или медицинского заключения».
А приказ №241 как раз устанавливает форму № 026/у-2000 для медицинской карты ребёнка.
Исходя из вышесказанного, недопустимо ставить в зависимость возможность посещения ребёнком детского сада от проведения мер профилактического характера по осуществлению противотуберкулёзной помощи, так как это противоречит положениям № 77-ФЗ от 18 июня 2001 г., № 273-ФЗ от 29 декабря 2012 г., приказа № 293 от 08.04.2014, приказа № 32 от 22.01.2014, СанПиН 2.4.1.3049-13 "Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных организаций", СанПиН 2.4.2.2821-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях" и приказа Минздрава РФ № 241 от 03.07.2000, вследствие выхода за рамки формы № 026/у-2000 при необоснованном направлении к фтизиатру.
Здесь необходимо правильно понимать формулировки утверждений пункта 5.7 СП 3.1.2.3114-13. Формулировка "не допускаются" применяется только к детям, которым поставили пробу Манту и направили в противотуберкулезный диспансер. К детям, туберкулинодиагностика которым не проводилась, применена формулировка "допускаются в детскую организацию при наличии...".
Именно в этом утверждении сокрыты все нюансы: п.5.7 не говорит "не допускаются" в отношении детей, туберкулинодиагностика которым не проводилась, так как к этой категории относятся в том числе и "законные отказники", и поэтому не противоречит положениям № 77-ФЗ от 18 июня 2001 г. Получается, единственно законным применением второго абзаца п.5.7 является случай с детьми из "отдалённых диких аулов", туберкулинодиагностика которым не проводилась по причинам не связанным с отказом, и есть добровольное согласие на туберкулинодиагностику.
Зацикленность медиков на пункте 5.7 можно объяснить только или безграмотностью или заинтересованностью в постановке проб Манту, а здесь причины могут быть разные: от желания прикрыть свою пятую точку до финансовой заинтересованности и конспирологии.
На предложение пройти рентген нужно отвечать, что пункты 7.1 и 7.21 СанПиН 2.6.1.1192-03 "Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 14 февраля 2003 г.) накладывают запрет на профилактическое рентгенологическое исследование для детей: «Не подлежат профилактическим рентгенологическим исследованиям дети до 14 лет и беременные». Поэтому, врачи не имеют права направлять детей на профилактическое рентгенологическое исследование детей до 14 лет и не имеют права направлять детей на РЛИ без медицинских показаний и постановки предварительного диагноза.
Мне кажется, нужно вспомнить статью 2 федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, которая раскрывает понятия "медицинская помощь", "медицинская услуга", "медицинское вмешательство", "профилактика", "диагностика", "лечение" и другие.
Согласно этой статье, диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществление