Главная /  Библиотека / Для мамы / Разное / Какова роль страхового представителя в системе ОМС?

Какова роль страхового представителя в системе ОМС?

В 2016 году в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами – начал работать институт страховых представителей. Кто такие страховые представители, как они будут работать и как это новшество повлияет на систему медицинского обслуживания населения, с этими вопросами мы обратились к директору Тюменского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед», члену Межрегионального Союза Медицинских Страховщиков Людмиле Александровне Фроловой.
 
- Институт страховых представителей создан с целью формирования модели здравоохранения, ориентированной на пациента. Страховые представители защищают права и законные интересы застрахованных, информируют о профилактических мероприятиях, формируя у граждан ответственное отношение к своему здоровью и мотивацию к ведению здорового образа жизни. 
 
У страховых представителей широкий функционал, в их обязанности входит сопровождение застрахованного лица на всех этапах оказания ему медицинской помощи. В частности, страховой представитель:
 
консультирует о том, что застрахованный имеет право выбрать страховую компанию, медицинскую организацию и врача, информирует о порядке получения полиса ОМС, режиме работы медицинской организации, о возможности получения различных видов медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ ОМС;
информирует о том, что застрахованное лицо 1 раз в 3 года имеет возможность пройти диспансеризацию и 1 раз в 2 года пройти профилактический осмотр;
оказывает содействие застрахованному в выборе медицинской организации, в том числе, оказывающей специализированную медицинскую помощь, при его плановой госпитализации;
информирует о перечне медицинских услуг, которые были оказаны застрахованному, и их стоимости, в виде выписки на бумажном носителе (по обращению застрахованного лица);
контролирует и решает вопросы, связанные с качеством, условиями и сроками оказания медицинской помощи, взиманием платы за медицинские услуги, включенные в программу ОМС;
организует взаимодействие со специалистами-экспертами в целях подготовки и проведения экспертиз по жалобам застрахованных лиц;
при необходимости организует правовую поддержку застрахованного лица в рамках досудебного и судебного разрешения спорного вопроса силами юридической службы страховой компании.
 
С 2017 года страховые представители активно участвуют в информировании граждан о возможности прохождения диспансеризации и профилактических осмотров. Напоминания осуществляются с помощью рассылки смс, электронных писем, телефонных звонков застрахованным и почтовой адресной рассылки. Более того, если пациент уже прошел первый (общий) этап диспансеризации (их всего два) и у него были выявлены по итогам обследования отклонения в анализах, выявлены риски возникновения заболеваний (повышенный уровень сахара крови, холестерина, повышенное давление и др.), то страховой представитель обязан напоминать ему о необходимости прохождения дополнительных обследований (второго этапа диспансеризации).
 
После прохождения второго этапа диспансеризации гражданину будут даны уточнения по диагнозу и рекомендации от врачей-специалистов. Именно такие профилактические мероприятия способствуют выявлению заболеваний (в частности, сердечно-сосудистых, онкологических) на ранних стадиях. Своевременное прохождение диспансеризации позволяет уменьшить вероятность развития опасных болезней. Диспансеризация нужна чтобы убедиться, что все показатели здоровья в норме, уловить самые незначительные отклонения в состоянии здоровья и не пропустить первые и скрытые признаки серьезных заболеваний. 
 
Страховые представители компании «СОГАЗ-Мед» в I квартале 2017 года обработали 17 496 обращений от застрахованных граждан. Из них 22% обращений касались вопроса прохождения диспансеризации. 64% обращений граждан были связаны с обеспечением полисами ОМС, 11% были о выборе медицинской организации и врача; о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи; об этике медицинских работников; а также о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС. 
 
37% письменных жалоб признаны обоснованными, при этом застрахованные жаловались на качество оказанной им медицинской помощи, на отказ в медицинской помощи по программам ОМС, на взимание денежных средств за медицинскую помощь, которая входит в Территориальную программу ОМС. Все обоснованные жалобы были удовлетворены в досудебном порядке экспертами службы защиты прав застрахованных компании «СОГАЗ-Мед».
 
Если вы застрахованы в СОГАЗ-Мед и у вас возникли вопросы, связанные с прохождением диспансеризации, получением медицинской помощи или с качеством медицинских услуг, обращайтесь по телефонам:
8 (3452) 43-81-15 – Служба экспертизы и защиты прав застрахованных,
8-800-100-07-02 – контакт-центр (круглосуточно, бесплатно, на всей территории России).
 
Полезна: 9 голосов Не полезна: 0 голосов

Другие статьи на эту тему

10 уроков взрослым от детей Что дети лучше делают чем взрослые?
Зарядка для беременных Хорошая зарядка положительно скажется на организме беременной женщины
8 способов закаливания ребенка Выбирай любой, и.. будь здоров!

Какова роль страхового представителя в системе ОМС?

Начал работать институт страховых представителей

Голосуем!
Читаете ли Вы детям книги?
39% Да, читаем каждый день вместе
41% Да, время от времени читаем
12% Нет, дети читают сами
2% Нет, мы слушаем аудиокниги
6% Нет, мы не читаем и не слушаем
Детский сад полного дня "Лукошко"

Сад на полный день для детей от 1,5 лет. Разновозрастный коллектив. Методики раннего развития Монтессори, Никитиных, авторские методики. Костюмированные праздники. Городская субсидия по оплате.

Подробные условия